จัดเตรียมเครื่องสักการะ
ธูป9ดอก มะพร้าว กล้วยส้มโอ น้ำผึ้ง ชา น้ำเปล่า นม

ดอกไม้ใช้ หญ้าแพรก ดอกมะเขือ

ตั้งนะโม 3 จบ

นะโม ตัสสะ ภะคะวะโต อะระหะโต สัมมาสัมพุท ธัสสะ (๓ ครั้ง)
“โอม นะโม ชีวะโก สิระสา อะหัง กะรุณิโก สัพพะสัตตานัง
โอสะถะ ทิพพะมันตัง ปะภาโส สุริยาจันทัง โกมาระภัจโจ
ปะกาเสสิ วันทามิ ปัณฑิโต สุเมระโส อะโรคา สุมะนา โหมิ

ข้าพเจ้า…(ชื่อ – นามสกล).. ขอตั้งจิตน้อมระลึกถึงองค์พระพุทธ  พระธรรม  พระสงฆ์  เป็นสรณะ เป็นที่ตั้งอันเกษมสูงสุด ดุจดังที่ท่านบรมครูหมอชีวกโกมารภัจจ์  มีศรัทธาเป็นมันคงต่อองค์พระสัมมาสัมพุทธเจ้าเช่นนั้น

            ข้าพเจ้าขออธิษฐานกราบไหว้บูชาท่านบรมครูหมอชีวกโกมารภัจจ์  องค์หมอหลวง  ประจำองค์พระสัมมาสัมพุทธเจ้าด้วยจิตเคารพอันตั้งไว้ดีแล้ว ณ เวลานี้  ขอบารมีของท่านบรมครูหมอชีวกโกมารภัจจ์  โปรดเมดตาสลายบรรดาโรคภัยร้ายๆ  และโรคเวรโรคกรรมทั้งหมดทั้งมวลที่เกิดขึ้นในร่างกาย ในจิตใจ ทำให้เกิดความทุกข์กาย  ทุกข์ใจแก่ข้าพเจ้า บิดามารดา ครูอุปัชฌาอาจารย์ ผู้มีพระคุณ ญาติสนิท และมิตรสหาย  ของข้าพเจ้า จงมลายหายสิ้นไปด้วยบามีของท่านบรมครูหมอฯ

            ขอบารมีของท่านบรมครูหมอชีวกโกมารภัจจ์  โปรดคุ้มครองพิทักษ์รักษาข้าพเจ้า  (ชื่อ – นามสกล)ตลอดปีตลอดไป  ขอให้ประสบความสุขความเจริญ สุขภาพแข็งแรง  สุขภาพกาย สุขภาพใจ มีตวามสมบูรณ์เป็นสุข  ดุจดังพระพุทธองค์ได้ตรัสว่า 

“อะโรคะยา  ปะระมาลาภา” ความไม่มีไรค  เป็นลาภอันประเสริฐ  ขอให้คำอธิษฐานอันประเสริฐนี้  จงบังเกิดขึ้นแก่ข้าพเจ้า  และครอบครัว นับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไปด้วยเทอญ

สิทธิกิจจัง  สิทธิกัมมัง  สิทธิลาโภ  ชะโยนิจจัง  ภะวะตุศัพพะทา